出凝血问题被认为是临床诊疗活动中最棘手的问题之一。
出凝血问题特点：
² 涉及到的因素众多：血管内皮因素、凝血因子（13个之多）、血小板、纤维蛋白原……
² 先天性（遗传）/后天获得性（创伤、手术、疾病、感染、毒品、药物等因素）
² 动态变化的，与疾病的发展和预后密不可分
² 症状多样，相当一部分无症状凝血障碍病患不容易发现
传统凝血检测
多年来，世界各领域学者专家致力于研究新的凝血检测指标/设备以实现凝血问题快速检测，帮助临床提高诊断效率，降低死亡率。
目前，传统的凝血功能相关的检测包括：
ü 凝血四项：APTT、PT、TT、纤维蛋白原浓度Fig
ü D-二聚体和纤维蛋白降解产物FDP
ü 抗凝血酶、抗纤溶酶
ü 凝血因子浓度/活性
ü 血栓项目：凝血酶抗凝血酶复合物（Thrombin antithrombin complex ,TAT）、纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（Plasmin - plasmin inhibitor complex, PIC）、血栓调节蛋白（Thrombomodulin ,TM）、组织纤溶酶激活物/抑制剂-1复合物（Tissue plasminogen activator / inhibitor-1 complex, t-PAIC）等
ü 血小板浓度（血常规）/功能（血小板功能分析仪）
传统凝血功能检测的不足之处：
Ø 属于静态检测，对于持续性出血的情况价值有限
Ø 每种检测只能单独反应部分问题，比较片面且不够灵活
Ø 无法提供关于血凝块强度信息
血栓弹力图
于1984年由德国人Harter发明。其原理是在模拟人体内环境下凝血-纤溶整个过程的同时，通过物理方法将血块弹性强度转换成图形表示，直观判断血凝情况并分析成因。
自其发明已来，就被当成手术期间监测凝血功能的最重要指标，已经成为世界上先进国家进行血制品管理的重要工具，在输血指南里有明确说明，使用该设备可节约20%-50%的血制品的使用。在我国，血栓弹力图试验已列入2007年6月卫生部公布的《医疗机构临床检验项目目录》和《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》新增和修订的项目目录中。
血栓弹力图的项目种类
目前市场上主要的试剂类型包括：普通血栓弹力图分析、快速血栓弹力图分析、肝素酶对比试验和血小板图试验（包括AA、ADP、AA+ADP三种组合类型）。
血栓弹力图在输血科的价值
（1） 辅助进行围术期凝血功能分析与管理
术后高凝状态监测
E Mahla, T Lang, MN Vicenzi. Thromboelastography for monitoring prolonged hypercoagulability after major abdominal surgery. Anesthesia&Analgesia, 2001, 92 (3) :572
要点：腹部大手术后的高凝状态会持续至少7天；这时候的高凝状态不容易被常规凝血检测所反应；血栓弹力图的高凝证据：R值降低和MA值增高。
类似文献：
Douglas J. McCrath, MD, Elisabetta Cerboni, Robert J. Thromboelastography Maximum Amplitude Predicts Postoperative Thrombotic Complications Including Myocardial Infarction. Anesth Analg 2005;100:1576–83
肝移植：终末期肝病导致各种程度的凝血异常，包括从严重的低凝状态到高凝状态。事实上，促凝和抗凝血因子均受影响；而常规凝血试验不能充分反映抗凝血因子的变化。这使得VCA检测在这个领域成为一个很好的使用范例：与国际标准化比值（INR）相比，VCA检测的数据与出血倾向的相关性更为显着（Mallett et al，2013）。
Mallett, S.V., Chowdary, P. & Burroughs, A.K. (2013) Clinical utility of viscoelastic tests of coagulation in patients with liver disease. Liver International: Official Journal of the International Association for the Study of the Liver, 33, 961–974.
心血管手术：由于使用体外循环（CPB），心脏手术可导致与其他手术不同类型的、广泛的凝血障碍。将患者的血液循环系统连接到体外通道后，病人的血液被稀释；同时血液与塑料管道的接触导致凝血系统一定程度的接触激活；血流通过动力泵和氧合器也会导致血小板的活化。此外，使用大剂量肝素会发生潜在的、不适当的肝素反跳和反弹，同时会激活纤溶系统和炎性反应系统，进一步加剧CPB后的凝血障碍。
Agnese Ozolina的研究表明心，脏手术中监测失血量时，血栓弹力图比传统凝血功能检测更有效（Agnese Ozolina，2010）。
Agnese Ozolina, Eva Strike, Indulis Vanags. The Predictive Value of Thrombelastography and Routine Coagulation Tests for Postoperative Blood Loss in Open Heart Surgery. ACTA HIRURGICA LATVIENSIS, 2010 (10/2)
创伤：重大创伤是临床上另一个高危的致死原因，多数与出血有关。发生创伤性凝血障碍（TIC）的主要原因是不受控制的组织因子释放导致凝血酶的产生和凝血因子的消耗。与创伤出血相关的其他重要因素还有纤维蛋白溶解、血小板减少症和血小板功能障碍等，而酸中毒，低温和低灌注的发生会进一步加剧出血（Cap＆Hunt，2015）。
Cap, A. & Hunt, B. J. (2015). The pathogenesis of traumatic coagulopathy. Anaesthesia, 70 (Suppl. 1), 96–101, e32.
Myung S. Park等报道，受伤24小时后的外伤和烧伤病人，患者PT和APTT延长，但TEG显示病人处于高凝状态（angle和MA值增高）； 尽管进行了预防性治疗，但仍有6%的患者发生了静脉血栓栓塞。
Myung S. Park, MD, Wenjun Z. Martini, PhD, Michael A. Dubick, PhD, Jose Salinas, PhD. Thromboelastography as a Better Indicator of Postinjury Hypercoagulable State Than Prothrombin Time or Activated Partial Thromboplastin Time. J Trauma. 2009 August ; 67(2): 266–276.
Johansson等回顾性地评估了血栓弹力图指导止血复苏与血液成分输注治疗（诊疗模式）的临床效果，结果发现用血栓弹力图检测指导的患者实际死亡率低于按照创伤损伤严重程度评分或按修正的损伤严重程度分级系统预测的死亡率。
Johansson & J. Stensballe. Effect of Haemostatic Control Resuscitation on mortality
in massively bleeding patients: a before and after study. Vox Sanguinis (2009) 96, 111–118.
产科：与非怀孕妇女相比，正常妊娠会导致怀孕妇女处于高凝状态，纤维蛋白原水平升高、CT和CFT数值变短以及MCF增高（de Lange et al，2014）。
VCA检测可适时地描述出产后大出血过程中的凝血变化（Karlsson et al，2014），而且它们的检测周转时间短，有助于及早的做出相应的治疗决定。
de Lange, N.M., van Rheenen-Flach, L.E., Lance, M.D., Mooyman, L., Woiski, M., van Pampus, E.C., Porath, M., Bolte, A.C., Smits, L., Henskens, Y.M. & Scheepers, H.C. (2014) Peri-partum reference ranges for ROTEM(R) thromboelastometry. British Journal of Anaesthesia, 112, 852–859.
Karlsson, O., Jeppsson, A. & Hellgren, M. (2014) Major obstetric haemorrhage: monitoring with thromboelastography, laboratory analyses or both. International Journal of Obstetric Anesthesia, 23, 10 –17.
血栓弹力图在围术期间的应用综述文献：
Christian Friedrich Weber and Kai Zacharowski. Perioperative Point of Care Coagulation Testing. Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2012; 109(20): 369–75
（2）输血管理
基于血栓弹力图指导的输血策略能减少血制品的使用
Koray Ak, M.D., Cemil S. Isbir, M.D. Thromboelastography-Based Transfusion Algorithm Reduces Blood Product Use after Elective CABG: A Prospective Randomized Study. J CARD SURG 2009;24:404-410
结论：基于血栓弹力图参数的输血策略在出血高风险病人群体中比传统基于临床经验的输血策略更有效。
类似报道：
L. Anderson, Quasim, R. Soutar, M. Steven, A. Macfie and W. Korte. An audit of red cell and blood product use after the institution of thromboelastometry in a cardiac intensive care unit. Transfusion Medicine 2006,16(1):31-9
Andrew J. Westbrook. Protocol Based on Thromboelastograph (TEG) Out-Performs Physician Preference Using Laboratory Coagulation Tests to Guide Blood Replacement During and After Cardiac Surgery: A Pilot Study. Heart Lung Circ. 2009 Aug;18(4):277-88.
Rugeri L. Diagnosis of early coagulation abnormalities in trauma patients by rotation thrombelastography. J Thromb Haemost. 2007 Feb;5(2):289-95.
Johansson & J. Stensballe. Effect of Haemostatic Control Resuscitation on mortality in massively bleeding patients: a before and after study. Vox Sanguinis (2009) 96, 111–118.
其他类似综述文献：
A. Wikkels. Thromboelastography (TEG) or rotational thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment in bleeding patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Anaesthesia 2017, 72, 519–531.
（3）止血/溶栓治疗过程监控
监测肝素疗效
The effects of unfractionated heparin, low molecular weight heparin and danaparoid on the thromboelastogram (TEG): an in-vitro comparison of standard and heparinase-modified TEGs with conventional coagulation assays
要点：在监测三种肝素类抗凝药物（UFH，LMWH ，DPD，浓度范围 0.005–0.05 U/ml）疗效时，血栓弹力图肝素酶对比试验大大提高了检出限底，尤其是在监测低浓度UFH时，血栓弹力图肝素酶对比试验比抗Xa活性更敏感。
类似文献：
Klein SM, Slaughter TF, Vail PT, Ginsberg B, El-Moalem HE, Alexander R, et al. Thromboelastography as a perioperative measure of anticoagulation resulting from low molecular weight heparin: a comparison with anti-Xa concentrations. Anesth Analg 2000; 91:1091–1095.
沈韻. 血栓弹力图监测低相对分子质量肝素的探讨. 检验医学2014年６月, 29(6): 613-616.
Hayden White. The utility of thromboelastography in monitoring low molecular weight heparin therapy in the coronary care unit. Blood Coagul Fibrinolysis , 2012 , 23 (4) :304-310
抗血小板药物
阿司匹林和氯吡格雷是临床上最常用的抗小血板药物，但临床上时有发生治疗过度（出血）和治疗无效（血栓）现象存在。血小板本身的多样性和复杂性是其中重要因素之一。以往临床上常用血小板功能分析仪/聚集分析仪（PFA-100，VerifyNow等）监测血小板对药物的反应，但检测费时、重复性差等结果导致临床希望更有效的手段检测抗血小板药物疗效。血栓弹力图里的血小板图试剂盒为临床提供了新的检测方法。
血小板图试剂盒有三组合：AA、ADP、AA+ADP。用以监测单独或联合使用AA途径或ADP途径的抗小板药物疗效。结果以血小板抑制率表示。
此外，参数MA还可用于基于治疗窗的个体化抗血小板治疗，可以有效平衡药效和合理的安全。
Increased Risk in Patients With High Platelet Aggregation Receiving Chronic Clopidogrel Therapy Undergoing Percutaneous Coronary Intervention . J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666
Personalised antiplatelet therapy in stent thrombosis: observations from the Clopidogrel Resistance in Stent Thrombosis (CREST) registry. Heart. 2012;98:706e-711
Adenosine diphosphate–induced platelet-fibrin clot strength: A new thrombelastographic indicator of long-term poststenting ischemic events. AHJ. 2010;160:346-354.
Consensus and Update on the Definition of On-Treatment Platelet Reactivity to Adenosine Diphosphate Associated With Ischemia and Bleeding J Am Coll Cardiol 2013;62:2261–2273.
在围术期，还可预测心脏手术后的失血情况（Chowdhury et al，2014）；还可以预测手术中的输血需求量（Kasivisvanathan et al，2014）；而对入院时已在服用氯吡格雷的非紧急手术的患者，可以提供最佳的手术时间（Cattano et al，2013）。
Chowdhury, M., Shore-Lesserson, L., Mais, A.M. & Leyvi, G. (2014) Thromboelastograph with Platelet Mapping(TM) predicts postoperative chest tube drainage in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 28, 217–223.
Kasivisvanathan, R., Abbassi-Ghadi, N., Kumar, S., Mackenzie, H., Thompson, K., James, K. & Mallett, S.V. (2014) Risk of bleeding and adverse outcomes predicted by thromboelastography platelet mapping in patients taking clopidogrel within 7 days of non-cardiac surgery. British Journal of Surgery, 101, 1383–1390.
Cattano, D., Altamirano, A.V., Kaynak, H.E., Seitan, C., Paniccia, R., Chen, Z., Huang, H., Prisco, D., Hagberg, C.A. & Pivalizza, E.G. (2013) Perioperative assessment of platelet function by Thromboelastograph Platelet Mapping in cardiovascular patients undergoing non-cardiac surgery. Journal of Thrombosis and Thrombolysis, 35, 23 –30.
相关指南和专家共识：
