本期导读重点介绍了心肌肌钙蛋白这一心肌损伤金标准的研究进展和临床应用拓展。由于检测方法的进步，即所谓的超敏cTns（hs-cTns）测试，使得临床实验室能够检测到以往检测不到的cTns水平。过去认为仅在心肌细胞坏死时方能在患者血中检出cTns，现在则在正常人血中也可检出cTns，实际上今天的技术在每个人的血中都能检测到cTns。如此一来，对于cTns水平的解读就变得比从前复杂多了，这就对重新审视和解读cTns升高的意义提出了新的要求，也为拓展cTns这一金标准的临床应用提供了可能，如慢性心血管病中发生的可逆性心肌细胞损伤（非不可逆性坏死）也可导致心肌细胞释放cTns。
以下是本期的文献导读：
1、原文标题：Cardiac troponins: from myocardial infarction to chronic disease
心肌肌钙蛋白：从心肌梗塞到慢性病
作者：Park KC，et al
刊物：Cardiovasc Res. 2017；doi: 10.1093/cvr/cvx183
摘要：
1973年搞清楚了肌钙蛋白由不同的生理学亚单位组成，极大地促进了我们对心脏收缩的理解。尽管肌钙蛋白在骨骼肌和心肌都有表达，但肌钙蛋白I/T亚型选择性表达于心脏。通过研究这些蛋白质的心脏限制性表位，开发出来了一种迄今为止最成功的诊断检测：心肌肌钙蛋白（cTn）测试。过去十年中，cTn被作为急性心肌坏死的金标准：急性心肌梗塞（AMI）的病理学标志。当cTn作为排除疑似急性冠状动脉综合征（ACS）患者发生AMI的金标准的同时，在没有AMI临床指征的人体中也频繁检测出cTns，这种情况常常反映出不明起源的心肌损伤。在急性非ACS情形下，cTn常常是升高的，但在慢性病时cTn也常常升高。不清楚这些情形下cTn为什么升高，但是不能被忽视，因为慢性病患者的cTn水平与其预后直接相关。由于现在非ACS情形下cTn更容易被检出，因此测试敏感性提升的同时特异性下降，意味着不得不考虑更差异化的诊断。重要的是要知道cTn的升高虽可以归于无数的未知原因，但其对心肌损伤是高特异性的，强调一个观点：cTn是器官特异的，而不是疾病特异的生物标志物。进一步地，在剧烈运动后用超敏测试方法能够检测出cTn升高是令人不安的。提示在没有心肌细胞坏死的情况下也有肌钙蛋白的释放，否定了传统的教条，强调了了解这种释放机制的必要性。本综述讨论了隐藏在血清检测、在AMI诊断中的应用背后的肌钙蛋白基础生物学和生理学，以及一些关于cTn在慢性病中为什么会升高的关键概念和实验证据。
关键词：心肌肌钙蛋白；慢性病；释放机制；生物标志物；预后
链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29016754
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2、原文标题：Stable High-Sensitivity Cardiac Troponin T Levels and Outcomes in Patients With Chest Pain
稳定的hs-cTnT水平和胸痛患者的结局
作者：Roos A，et al.
刊物：J Am Coll Cardiol. 2017;70(18):2226
摘要：
背景：
关于超敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）水平与胸痛但未发生心肌梗塞患者的结局的数据非常有限，其他哪些因素可以导致cTnT水平急剧升高也不清楚。
目的：
作者假定任何能够检测到的hs-cTnT水平均与不良结局相关联。
方法:
22589名胸痛患者，所有患者均在25岁以上，为2011至2014年瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院急诊收治胸痛患者，同时在急诊进行了hs-cTnT的检测。 排除了存在其他可能影响hs-cTnT水平的急性条件患者、与来访相关联的心肌梗塞患者、或者没有足够的信息来确认cTnT水平是稳定的患者后，采用Cox回归估计了在不同cTnT水平下的所有原因死亡风险、心血管死亡风险、非心血管死亡风险、心肌梗塞风险、心衰风险。
结果：
共计19460名患者被纳入研究，平均年龄为54 ± 17岁。在平均3.3 ± 1.2年的跟踪中，1349名（6.9%）患者死亡。对hs-cTnT水平在5-9、10-14、15-29、30-49、≥50ng/L的患者进行分析，其所有原因死亡的调整风险比分别为2.00(1.66 -2.42)、2.92 (2.38-3.59)、4.07 (3.28-5.05)、6.77 (5.22-8.78)、9.68 (7.18-13.00)，对照为hs-cTnT水平<5 ng/l的患者。所有能够检测到的hs-cTnT水平和心肌梗塞风险、心衰风险、心血管死亡风险和非心血管死亡风险之间存在很强且分层级的关联。
结论：
在具有胸痛和稳定的cTnT水平的患者中，任何能够检测到的hs-cTnT水平均与死亡风险的增加相关联，对于这些患者的心血管结局值得进一步的关注。
关键词：心肌标志物；急诊；预测者；预后
链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29073949
3、原文标题：Early diagnosis of acute coronary syndrome
急性冠状动脉综合征的早期诊断
作者：Katus H，et al
刊物：Eur Heart J. 2017;38(41):3049
摘要：
近年来由于心肌肌钙蛋白检测方法的特异性和精确度提高、新的生物标志物的出现、影像学方法的改进、以及新的临床决策原则的出台，急性胸痛的诊断评价得到了加强。这些进步使得医生在患者一来到医院就能诊断出或排除掉急性心肌梗塞，如急诊时。这样就能立即启动基于证据的治疗、应用胸痛的其他诊断方法，或者出院，允许更好地利用健康医疗资源。依据排除原则，一部分疑似患者落入了不确定的分组，基于最小证据指南来做出最好的评价、监控、和治疗。欧洲心脏学会心血管圆桌会议在对急性冠状动脉综合征早期诊断的新进展进行回顾的基础上，提出了临床实践中早期策略最佳应用的办法，以改进患者的治疗。下列特定的“不确定”患者分组应予以考虑：（1）患者有症状，hs-cTn<99th百分位并且低于检测限；（2）患者有症状，hs-cTn<99th百分位但高于检测限；(3) 患者有症状，hs-cTn>99th百分位但无动态变化；（4）患者有症状，hs-cTn>99th百分位且有动态变化，但无冠状动脉斑块脱落、侵蚀、清除。目前缺乏确定的证据来管理这些早期诊断不确定的患者，这个领域的不确定性应予以优先研究。
关键词：急性冠状动脉综合征；肌钙蛋白
链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29029109
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